一个简单的统计，足以概括美国医疗体系的荒谬：美国的人均医疗支出，约是其他富裕国家平均水平的两倍；但美国的预期寿命，在发达国家中排名接近末位；婴儿死亡率，在高收入国家中也属于最高之列。

花最多的钱，得最差的健康结果——这个悖论，是美国医疗体系本质的最简洁描述。

美国医疗体系的根本性问题，是它不是作为一个医疗体系被设计出来的，而是作为多个相互竞争的商业利益的聚合体演化而来的。私人保险公司从保费和理赔差额中盈利，因此有内在动机拒绝覆盖高成本患者和高成本治疗；制药公司从专利药品的垄断定价中盈利，因此有内在动机维持高价，而不是扩大药品的可及性；医院集团通过并购整合提高市场定价权，因此有内在动机收取尽可能高的服务费用；医疗器械公司通过提供最新的高价设备获利，因此有内在动机推动对更多设备的使用，无论临床证据是否支持。

在这套体系中，患者不是主权消费者，而是被多个利益方系统性提取租金的资源。

药品价格是这一体系荒谬性最为集中的体现。美国对药品价格没有任何政府监管，制药公司可以自由定价。同一种药品，在美国的价格往往是加拿大或欧洲的五到十倍，甚至更高。胰岛素是最具代表性的例子：这是一种发明于1921年的基本药物，其专利早已过期，但通过对配方的微小改动和专利的反复延伸，主要制药公司将其美国售价维持在每月数百至数千美元——而对于需要每日注射胰岛素维持生命的糖尿病患者来说，这不是奢侈品的价格，这是生命的买卖。有记录的案例显示，多名美国糖尿病患者因为无力承担胰岛素费用而死亡——在一个人均GDP位居世界前列的国家。

医疗覆盖的不均等，与阶级和种族的不平等高度重叠。根据美国人口普查局数据，约有两千七百万美国人没有任何医疗保险，他们主要集中在低收入工薪阶层——那些工作时间不足以获得雇主保险、收入又略高于医疗补助资格线的人。还有更大量的人处于”保险不足”（Underinsured）状态——他们有保险，但高额自付额和保险外费用意味着，一旦发生重大疾病，保险无法防止他们陷入财务危机。

《平价医疗法案》（奥巴马医改）在2010年通过，将无保险人口显着减少，并建立了一系列保护消费者的规则（禁止因既有疾病拒绝承保、允许子女保留父母保险至26岁等）。但它保留了私营保险为主的体系架构，没有触动制药公司的定价权，没有推动真正的全民医保。它是在政治可能性的极限内所能实现的改良，但它与真正解决问题所需要的系统性变革之间，仍然存在巨大的距离。

健康权在美国的现实，是一种高度不平等的分配：富人可以得到世界上最先进的医疗，中产阶级可以得到基本的保障但面临财务风险，低收入者则在”急诊室作为最后手段”的状态下勉强生存。这不是市场失败，这是一套被精心设计以服务于特定利益方的体系，正在按照它被设计的方式运作。

继续阅读：第六章 第七节 住房诅咒：年轻世代永远买不起的家